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医案说法

医师超范围执业是否属于保险合同免赔事项?

发布时间:2021-11-02 浏览数:354


医案说法

 Legal Popularization


学法辨是非,用法止纷争


全文共4940字,阅读大约需要15分钟


裁判要旨

保险公司抗辩认为参与手术治疗的医师超越执业范围从事其不具备执业资格的普外科诊疗工作是导致此次医疗事故的主要原因,属于医疗责任保险条款中的免责事由。但该投保单中,投保人声明部分载明的内容,保险公司虽采用了加粗字体,且投保人亦签字盖章,但内容部分并无体现其免责的事由的表述。且在主险和附加险的保险单(抄件)中,双方也未将执业医师超范围行医作为其免责事由进行明确约定。因此针对该格式条款,应作出不利于保险公司的解释,保险公司应在承保限额内承担赔偿责任。


案情简介

2017年9月4日,原告沈某因多发性胆囊结石并胆囊炎、右肾结石在被告医院住院治疗。2017年9月6日,被告医院组织由梅某作为手术者,杨某、韩某、黄某作为助手,对原告沈某进行剖腹探查、肠粘连松解、胆囊切除、胆总管探查、腹腔引流术。后原告多次前往多家医院进行住院治疗。


2019年7月24日,某市医学会受某县卫生健康局委托作出XX医鉴【2019】XX号医疗事故技术鉴定书,得出结论:“本病例属于三级戊等医疗事故,医方承担次要责任”。2020年1月14日,某省医学会作出XX医鉴【2020】XX号医疗事故技术鉴定书,得出结论;“本病例属于三级丙等医疗事故,医方承担全部责任。”


2020年11月11日,某市法医学会司法鉴定所受一审法院委托作出司法鉴定意见书,鉴定意见为:“沈某胆肠吻合手术属八级伤残;误工期、护理期、营养期以评残前一日为宜;无后续治疗费;被告医院在对沈某的医疗行为中存在过错,其过错行为是致患者损害后果的全部原因。” 


2017年11月15日,被告医院作为投保人以及被保险人,向某保险公司投保医疗责任保险。该医疗责任保险(2011版)保险单(抄件)载明:“保险期间自2017年11月16日零时起至2018年11月15日二十四时止。追溯期共12个月,自2016年11月02日零时起至2017年11月01日二十四时止。按照《医疗责任保险条款》:保险金额:¥1201000.00元……每人责任限额:¥400000.00元……;医疗责任(2011版),保险金额:¥2000000.00元……累计责任限额:¥2000000.00元……每人责任限额:400000.00元……;按照《医疗责任保险附加医疗机构场所责任保险条款》:保障项目:医疗责任保险(2011版)附加医疗机构场所责任,保险金额:2000000.00元,累计责任限额:2000000.00元……每次事故责任限额1200000.00元。”


原告向一审法院提出诉讼请求:被告医院和某保险公司赔偿原告医疗费24139.85元、残疾赔偿金206424.00元、误工费161727.09元、护理费149185.81元、营养费116300.00元、住院伙食补助费28600元、交通费(包含邮费、过路费、停车费、生活费、病历复印费、担架费、陪护费)1156.00元、精神抚慰金:20000.00元、鉴定费:20090.00元,共计:728864.75元。



法院观点

一审法院经审理认为: 

一、梅某的医师执业资格证上明确的执业范围系中医专业,执业类别系中医。本案中原告接受手术治疗的科室为普外科,治疗类别属于西医,均与梅某的执业范围和执业类别不相符,应认定为梅某存在跨范围执业的情形。庭审中,被告医院向原审法院举示了梅某外出进修普外科的相关结业证书,但该证书仅能证明梅某曾进修过普外科,不能证明其已具备普外科的执业资格。其次,中医类别的执业医师若要在骨科、外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科等专业执业,不仅需要经所在医疗机构考核确认所需专业技术达到相应岗位能力水平,还需要经卫生主管部门注册后方能进行相关的执业。梅某在普外科执业并未满足上述条件,故对被告医院提出的梅某未跨范围执业的答辩意见原审法院不予采纳。


二、2020年11月11日,某市法医学会司法鉴定所针对本案鉴定事项作出司法鉴定意见书,鉴定意见为:某省被告医院在对沈某的医疗行为中存在过错,其过错行为是致患者损害后果的全部原因。故被告医院应对原告沈某承担损害赔偿责任。被告医院应当支付原告沈某因医疗损害而发生的各项赔偿款金额共计:622323.27元。被告医院已经垫付的费用,应当从原告沈某获得的的赔偿款中予以扣减,因此原告沈某应当获得的赔偿款额总计为619547.16元-28630.00元-22188.00元=571505.27元。


三、某保险公司抗辩认为参与手术治疗的梅某医师超越执业范围从事其不具备执业资格的普外科诊疗工作是导致此次医疗事故的主要原因,属于医疗责任保险条款中的免责事由,满足保险人不负赔偿责任的条件。并且在某保险公司提交的保险投保单中已经以明示的方式和醒目的形式告知投保人应当注意的事项。原审法院认为,其一,在某保险公司向被告医院提供的《某省医疗责任保险投保单》投保人声明部分载明的内容,保险公司虽采用了加粗字体,且投保人亦签字盖章,但内容部分并无体现其免责的事由的表述。其二,在主险和附加险的保险单(抄件)中,双方也未将执业医师超范围行医作为其免责事由进行明确约定。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条:“对格式条款的理解发生争议的,应当按通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的,应当采用非格式条款。”的规定,虽然某保险公司提交的未经双方签章的医疗责任保险条款第五条载明:“下列原因造成的损失、费用和责任,保险人不负责赔偿:(一)被保险人或其投保医务人员的故意行为、犯罪行为和非执业行为;”和第六条载明:“下列情形造成的损失、费用和责任,保险人不负责赔偿:(一)未经国家有关部门认定合格的医务人员进行的诊疗工作;…(三)被保险人或其投保医务人员从事未经国家有关部门许可的诊疗工作。”的内容,但是梅某属于执业医师是经国家有关部门认定合格的医务人员,其超范围行医不属于保险合同约定的免责事项,因此针对该格式条款,应作出不利于某保险公司的解释,某保险公司应在承保限额内承担赔偿责任。根据双方保险合同约定,每次事故的赔偿限额为1200000.00元,某保险公司未举证证明被告医院在保险合同期间发生过其他理赔事项或发生多人医疗损害赔偿的理赔事项,因此,应由某保险公司在每次事故的赔偿限额为1200000.00元的限额内对原告进行的赔偿,而不应适用在每人责任限额400000.00元的条款,故原审法院对某保险公司的抗辩意见缺乏事实依据和法律依据不予采纳。原告沈某依法应当获得的金额共计:571505.27元,未超过保险金额,故应由某保险公司在保险责任限额内直接赔偿原告沈某医疗费、残疾赔偿金、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、精神抚慰金、鉴定费共计571505.27元。


故判决如下:一、某保险公司在本判决生效之日起十日内赔偿原告沈某医疗费、残疾赔偿金、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、精神抚慰金、鉴定费共计571505.27元;二、某保险公司在本判决生效之日起十日内支付被告医院为原告沈某垫付的医疗费125255.34元、护理费28630.00元、生活费及生活用品费22188.00元、法律费用3500.00元,共计179573.34元;三、驳回原告沈某的其他诉讼请求。


二审法院经审理认为:

本案系被告医院所投保的医务人员在诊疗活动中致病人沈某人身损害所引起的保险赔偿,符合某保险公司《医疗责任保险条款》第三条“在保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内,在保险单中载明的被保险人的医务人员在诊疗活动中,因执业过失造成患者人身损害,在本保险期间内,由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请,依法应由被保险人承担民事赔偿责任时,保险人按照本保险合同的约定负责赔偿”规定的医疗责任保险赔偿,而非某保险公司《医疗责任保险附加医疗机构场所责任保险条款》(2009年9月18日中国保险监督管理委员会核准备案,编号:人保(备案)[2009]N343号)“在保险单明细表列明的保险期间及承保区域范围内,由于下列原因导致第三者(含患者)的人身伤害或财产损失,依法应由被保险人承担经济赔偿责任时,保险人根据本附加保险合同的约定负责赔偿:(一)医疗机构的公共设施存在缺陷;(二)被保险人或其雇员对医疗机构内的公共设施管理不善或操作、维护不当;(三)被保险人或其雇员的过失导致的火灾或爆炸;(四)被保险人或其工作人员的过失导致被保险人提供的食品引发食物中毒或其他食源性疾患。”规定的医疗责任保险附加医疗机构场所责任保险赔偿。一审判决按医疗责任保险附加医疗机构场所责任保险险种约定的120万元限额赔偿不当,某保险公司对此所提上诉依据充分,本院予以采纳。某保险公司应按双方保险合同约定的医疗责任保险险种对沈某进行保险赔偿。某保险公司上诉称被告医院医生梅某在对沈某诊疗时存在超范围行医,属医疗责任保险免责范围,其对此已尽了免责提示及告知义务,不应承担赔偿责任。经审查,某保险公司向被告医院提供的《某省医疗责任保险投保单》投保人声明部分载明的内容,保险公司虽采用了加粗字体,投保人亦签字盖章,但内容部分并无体现其免责的事由的表述,且某保险公司提交的《医疗责任保险条款》中责任免除事项中文字并无加粗加黑,无法与其他条款相区分,故不能认定某保险公司已尽到提示说明义务,某保险公司请求不予承担保险赔偿责任的依据和理由不充分,本院不予支持。


按双方保险合同对医疗责任保险约定,每次事故的赔偿限额为120万元,每人赔偿责任限额40万元,该约定是明确的,即发生保险事故后,一次事故中的赔偿限额为120万元,一次事故中的每人的赔偿限额为40万元。一次事故中可能涉及一人、两人或多人,总的赔偿数额不超过120万元,在每次事故赔偿限额120万元的基础上,同时也限定了每人赔偿限额不超过40万元。本案沈某所应获取的各项赔偿费用为571505.27元,该费用已超过每人保险赔偿责任限额40万元,某保险公司只应承担40万元的赔偿责任。一审判决某保险公司在120万元限额内赔偿沈某571505.27元及被告医院垫付的相关费用不当,本院予以纠正,某保险公司对此所提出的上诉,本院予以采信。对被告医院主张的3500.00元的法律费用,未超出双方约定的20万元赔偿限额,本院予以支持。


综上所述,对沈某所应获取的各项赔偿费用为571505.27元,某保险公司应赔偿沈某各项损失费用40万元,余下的171505.27元应由被告医院赔偿。被告医院支出的3500.00元法律费用应由某保险公司应予以赔偿,对被告医院为沈某垫付的各项费用,某保险公司不承担赔偿责任。一审判决认定事实清楚,但判决处理不当,依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定,判决如下:一、变更一审判决第一项为:某保险公司在本判决生效之日起十日内赔偿沈某医疗费、残疾赔偿金、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、精神抚慰金、鉴定费共计400000.00元;二、由被告医院在本判决生效之日起十日内赔偿沈某医疗费、残疾赔偿金、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、精神抚慰金、鉴定费共计171505.27元;三、变更一审判决第二项为:某保险公司在本判决生效之日起十日内支付被告医院法律费用3500.00元;四、撤销一审判决第三项;五、驳回沈某的其他诉讼请求;六、驳回某保险公司的其他上诉请求。


分析要点

1、在无明确约定医生超范围执业属于免赔事项的情况下,对该条款的理解发生争议的,应作出不利于保险公司一方的解释。


《民法典》第四百九十八条规定:“ 对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的,应当采用非格式条款。”


本案中,梅某存在超范围执业的情形,但《某省医疗责任保险投保单》投保人声明部分载明的内容,保险公司虽采用了加粗字体,且投保人亦签字盖章,但内容部分并无体现其免责的事由的表述。而且在主险和附加险的保险单(抄件)中,双方也未将执业医师超范围行医作为其免责事由进行明确约定。故关于“下列情形造成的损失、费用和责任,保险人不负责赔偿:(一)未经国家有关部门认定合格的医务人员进行的诊疗工作;…(三)被保险人或其投保医务人员从事未经国家有关部门许可的诊疗工作。”的格式条款的理解,应作出不利于某保险公司的解释,某保险公司应依约进行赔偿。


2、本案属于医疗机构因执业过失造成患者损害的情形,应适用《医疗责任保险条款》进行理赔,并非适用《医疗机构场所责任条款》中关于医疗机构未履行安全保障义务导致患者损害的内容进行理赔。


本案中,被告医院的诊疗过错,应属于《医疗责任保险条款》第三条“在保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内,在保险单中载明的被保险人的医务人员在诊疗活动中,因执业过失造成患者人身损害,在本保险期间内,由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请,依法应由被保险人承担民事赔偿责任时,保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。”约定的理赔情形并非属于《医疗机构场所责任条款》约定的医疗机构作为安全保障义务人的相关理赔情形。故一审法院将本案适用《医疗机构场所责任条款》中“每次事故责任限额120万元”的约定判赔,明显错误,二审法院予以纠正,应适用《医疗责任保险条款》中关于“每人责任限额为40万元”的约定。


防范要点

1、医师经注册后,可以在医疗卫生机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业,从事相应的医疗卫生服务。医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的,应当依照医师法的规定到准予注册的卫生健康主管部门办理变更注册手续。


2、医疗责任保险是对医疗机构依法应负的经济赔偿责任,依合同约定进行赔付的保险。运用保险手段为解决医疗责任赔偿问题建立一条第三方的途径和渠道,有利于患方及时得到经济补偿,有利于更好地明确医疗纠纷中医患双方的权利和义务,构建和谐医患关系。


3、医疗机构投保多个不同险种的,在发生理赔情形时,应正确适用相应险种。因保险合同属于格式合同,若对保险条款有不同理解的,医疗机构可主张应作出不利于保险人一方的理解。


出品人/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑 整理

编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会

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