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医案说法

家属申请放弃治疗后患者死亡的,医院是否应告知尸检?

发布时间:2021-12-07 浏览数:417


裁判要旨

患者系在家属要求出院并办理出院手续过程中死亡,当时患者的女儿、孙女并未对患者的死因表示异议,而且医院并无义务也无法识别并通知患者所有的近亲属。故被告医院无需就未向患者其他近亲属告知尸检承担侵权责任。


案情简介

死者汤某1与刘某系夫妻关系,汤某2、汤某3系汤某1的女儿,汤某4系汤某1的孙女。汤某1生于1934年,其于2018年3月31日到被告医院住院治疗。病历资料中出院记录中的入院诊断载明:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重,肺性脑病;2、冠状动脉粥样硬化心脏病,缺血性心肌病,心脏扩大,心率失常,新房颤动,心功能IV级,PCI术后,冠脉搭桥术后,心脏起搏器植入术后,双侧胸腔积液;3、2型糖尿病,糖尿病肾病,慢性肾功能不全,CKD2期;4、高血压病3级(很高危组);5、电解质紊乱,低钾血症,高钠高氯血症;6、多发性腔隙脑梗死;7、脑梗塞后遗症期;8、帕金森病;9、前列腺增生;10、胆囊结石。入院后,被告医院对汤某1完善了相应的检查及跟进会诊、治疗。住院过程中,被告医院对汤某1的病情下发了危重、疑难病人病情告知书,告知陪护家属患者可能出现病危,可能出现急性心肌梗死、心跳骤停等并发症。汤某4在2018年3月31日中的告知书中病人家属处签名确认。


2018年4月27日,汤某3、汤某4在一份被告医院出具的手写声明中签字确认。该声明载明:患者汤某1,83岁,目前病情危重,已反复向病人家属说明病情,家属经过商量后要求出院,已反复告知出院后的后果及转院途中的风险,随时可能出现呼吸心跳骤停,危及生命,家属表示理解,愿承担相关风险,鉴字为证。2018年4月27日14时患者汤某1办理出院手续,由汤某3、汤某4具体办理。该医院认可在14时拔掉呼吸机,后续未再进行治疗,后在办理出院手续过程中,汤某1死亡,居民死亡医学证明(推断)书中载明死亡原因为多脏器功能衰竭。后于2018年7月21日进行了火化。


刘某、汤某2主张:被告医院出具了汤某1的《居民死亡医学证明(推断)书》,出具之前需要作出一系列的诊断,存在诊断的病历,医院没有提供当日14时后的相应病历,是医院隐匿了病历,据此应承担赔偿责任。被告医院则主张:2018年4月27日14时后,基于患者汤某1出院的原因,未对患者再进行救治,没有形成相应的病历,只是在死亡诊断时进行了心电图检查。庭审前,一审法院根据刘某、汤某2的申请委托了两家司法鉴定中心,均以未见尸体解剖记录,目前无法从法医病理学层面确定死亡原因为由不予受理该案。刘某、汤某2主张被告医院应该在患者汤某1死亡冰冻的七天之内告知如有争议应当予以尸检,但该医院未告知。被告医院在庭审中陈述,7天内告知是在尸体冰冻的情况下。如果没有冰冻,对死亡原因有争议的,即是在48小时之内,但双方在48小时之内没有纠纷,所以没有在48小时内进行尸检。


刘某、汤某2一审诉讼请求为:被告医院赔偿住院期间伙食补助费2700元、死亡赔偿金183490元、丧葬费35110.5元、精神抚慰金10万元,并承担本案诉讼费。


法院观点

一审法院认为:

一、经告知死亡风险后,部分近亲属书面申请放弃治疗,医院停止救治患者是否存在过错。本案中,汤某1当时年龄八十有余,医院诊断其患有高血压病3级(很高危组)、多发性腔隙性脑梗死、帕金森病、慢性肾功能不全等多种疾病,住院二十余天未见好转。针对类似汤某1病情的患者,在患脑梗死等疾病的情形下,法律不能强求他们作出合乎完全民事行为能力人的真实意思表示。医生关于患者的死亡风险判断,是基于职业判断,现无证据证明医生关于死亡风险的判断有违职业操守。本案中,是否应当继续抢救患者,是否还有救治价值,在很大程度上属于伦理判断的范畴,其近亲属最具有判断权。汤某3作为死者的女儿、汤某4作为死者的孙女,其作出放弃抢救的决定,并不违反法律规定,且无证据证明其行为违反了常识、常理、常情。因此,该医院拔掉呼吸机、放弃救治并不存在法律上的过错。


二、医院是否存在隐匿病历的情形。一审法院认为,法律不应强人所难。病历是医疗活动过程的记录,医院承认没有进行相应的医疗活动,且放弃救治是与部分近亲属沟通、协商的结果,若要求其出具相应的病历,实属于强人所难。本案中,对死亡的证明符合死亡的事实,无证据证明医院存在隐匿病历的过错,刘某、汤某2的主张不予采信。


三、医院没有向刘某、汤某2告知尸检时间,是否应承担侵权责任。本案中,死者汤某1在生前被多次下达病危通知书,结合该医院对死亡风险的告知,近亲属汤某3、汤某4的书面声明,根据生活经验判断,汤某3、汤某4对汤某1的死亡已具有合理预期。汤某1的死亡场所在医院,但系在医疗活动结束之后。从某种意义上讲,双方形成终止医疗服务的合意后,除非法律、法规另有规定,否则医院的合同义务即消灭。医患双方信息不对称是客观存在的,根据诚实信用原则,医院有一定程度的尸检提示义务,但该义务不能被无限扩大,其范围应限于医疗服务合同履行过程中和法律、法规明确规定的范围。本案中,现无证据证明汤某3、汤某4对死因有异议,同时医院并无义务识别并通知患者所有的近亲属,结合医院的死亡风险提示,可以认定医院遵循了诚信原则、履行了合同义务。若刘某、汤某2对死因有异议,并非没有注意义务。现无证据证明尸体冻存7天后就完全无法检查出死因,而本案中尸体保存了两个多月时间后再火化,自始未进行尸检活动。综上,无论是从医院的义务着眼,还是从刘某、汤某2疏于注意的过错出发,均可认定司法鉴定申请不被受理的原因不能归责于该医院。况且,即便司法鉴定机构受理申请,也不一定能认定医疗行为存在过错,毕竟汤某3、汤某4的行为是较为符合社会公众一般预期的。


遂判决:驳回刘某、汤某2的诉讼请求。案件受理费1821元,由刘某、汤某2负担。二审法院予以维持。


分析要点

1、经告知死亡风险后,部分近亲属书面申请放弃治疗,医院停止救治患者,不存在法律上的过错。


《民法典》第一千二百一十九条规定:“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其明确同意;不能或者不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其明确同意。”


本案中,被告医院针对患者的实际病情做出死亡风险判断,并未违反职业操守。上述规定也并未明确医院须向患者“所有”的近亲属告知并取得同意,医院也并无义务识别并通知患者所有的近亲属。汤某3作为死者的女儿、汤某4作为死者的孙女,其作出放弃抢救的决定,并不违反法律规定,且无证据证明其行为违反了常识、常理、常情。因此,被告医院拔掉呼吸机、放弃救治并不存在法律上的过错。


2、患者在部分近亲属放弃治疗并办理出院手续过程中死亡,在该部分近亲属当时并未对患者死因表示异议的情况下,医院无需就未向其他近亲属告知尸检事宜承担侵权责任。


《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条规定:“发生医疗纠纷,医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项:(一)解决医疗纠纷的合法途径;(二)有关病历资料、现场实物封存和启封的规定;(三)有关病历资料查阅、复制的规定。患者死亡的,还应当告知其近亲属有关尸检的规定。”第二十六条第一款规定:“患者死亡,医患双方对死因有异议的,应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的,可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字,拒绝签字的,视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检,超过规定时间,影响对死因判定的,由不同意或者拖延的一方承担责任。”


本案中,患者在生前被多次下达病危通知书,结合被告医院对死亡风险的告知,近亲属汤某3、汤某4的书面声明,根据生活经验判断,汤某3、汤某4对患者的死亡已具有合理预期。现无证据证明汤某3、汤某4对死因有异议,而且医院并无义务也无法识别并通知患者所有的近亲属,故被告医院无需就未向刘某、汤某2告知尸检事宜承担侵权责任。


防范要点

1、尸检告知最好以书面形式进行。《基本医疗卫生与健康促进法》与《民法典》虽规定医院告知尸检不以书面为要件,但建议医疗机构仍应尽量采取书面告知的形式,以免发生纠纷时因举证不能而承担不利后果。


2、明确“近亲属”范围,以免告知对象错误。《民法典》第一千二百一十九条规定的告知对象为患者或其近亲属,第一千零四十五条规定的近亲属的范围为:配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。医院虽无义务识别并通知患者所有的近亲属,但在进行死亡风险告知等重大事项告知时,建议尽可能通知两位以上近亲属,并取得其同意。


3、放弃治疗关乎患者的重大生命健康利益,因此,患者放弃治疗或坚持继续治疗的意思表示应首先得到尊重,患者的决定权是第一位的。


4、近亲属放弃或同意放弃治疗的前提是患者不能做出有效的意思表示,如患者为未成年人、精神患者、植物人、脑死亡者或永久性昏迷者。医院除取得患者近亲属书面同意放弃治疗之外,还应在此前充分告知患者近亲属关于患者的死亡风险、病情变化、预后等情况,让患者近亲属在充分知情的情形下,自愿决定是否放弃治疗并承担相应后果。同时,医院还应保留关于患者病情、治疗方式、预后、放弃治疗的转归、出院后注意事项等的书面沟通记录,以免疑议。



出品人/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑 整理

编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会

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