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医案说法

手术录像是病历资料吗?

发布时间:2022-05-10 浏览数:212



裁判要旨

病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医 嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资 料、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。介入操作录像并不属于病历的范畴,被告医院未提供介入操作录像不构成病历材料的缺失,因此不能推定其有过错。


案情简介

2019年1月4日,患者姜某因主诉“发现主动脉穿透性溃疡20余天”至A医院血管外科住院治疗。据A医院住院病案载:“患者于3个月前体检发现鳞状细胞癌抗原1.6ng/ml(0-1.5ng/ml),恐肺部病变,于20余天前于H医院行CT检查提示:主动脉粥样硬化改变,主动脉弓部及胸降主动脉远段穿透性溃疡形成,左侧肺大泡。因患者当时合并上呼吸道感染,给予抗感染等治疗,未进一步治疗主动脉溃疡。现患者呼吸道感染基本控制,为进一步诊治就诊于我科。”2019年01月11日的手术记录显示:“手术名称:左肱动脉切开、右股动脉穿刺,主动脉穿透性溃疡腔内修复、左侧锁骨下动脉支架植入术……手术步骤:……撤出胸主动脉支架输送系统,右股动脉置入14F导管鞘,猪尾导管上行至主动脉弓造影:主动脉弓及胸主动脉下段穿透性溃疡覆盖完全,主动脉支架及左侧锁骨下动脉支架位置形态均良好,头臂干、左侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉显影良好……”。患者手术过程顺利,但术后出现意识不清,考虑不可完全除外脑卒中。2019年01月15日15:31Pm的抢救记录载有:“患者今日约13:00在大量输液及NE267ug/min支持下,血压仍持续下降至不能测到,HR逐渐下降至110→91→82bpm,立即予胸外心脏按压、持续呼吸机辅助呼吸,并给予肾上腺素反复静推,持续大剂量去甲肾上腺素泵入升压。13:10与患者家属交代病情,家属签字拒绝心外按压、电除颤。反复静推肾上腺素,仍无法恢复自主循环,13:18心跳骤停,大动脉搏动消失,瞳孔散大,心电图呈直线,宣布患者临床死亡……家属同意并签字为证。”


患者去世后,医患双方共同委托北京市某尸检中心进行尸检。2019年2月22日,北京市某尸检中心出具尸体解剖报告书,结论为:“动脉粥样硬化症患者,因脑干及左侧小脑半球大面积脑梗死、左侧小脑出血、左侧蛛网膜下腔出血,导致循环呼吸功能衰竭死亡。”


本案一审期间,经两原告申请,法院委托北京TC司法鉴定所对A医院对患者姜某的诊疗行为是否存在过错,过错与患者死亡之间是否具有因果关系及责任程度进行鉴定。2021年1月 22日,鉴定所向一审法院来函,称鉴定过程中需要该手术介入光盘作为鉴定检材。一审法院后向A医院询问是否可恢复数据,A医院表示无法恢复。2021年4月14日,鉴定所向一审法院出具终止鉴定告知书,认为此案专业性较强,该所鉴定人能力有限无法完成委托事项,其鉴定的内容已超出本所鉴定人的能力,经讨论决定此案终止鉴定。


两原告主张尸检报告中的手术支架位置与A医院提交的手术记录不符,故不同意将手术记录作为鉴定依据,坚决要求A医院提交介入手术录像。在2021年5月8日的谈话中,A医院申请技术科人员刘某到庭陈述。刘某称介入手术所用设备为自2013年启用的西门子设备,存储影像资料量为一到两周,技术科会不定期删除设备里的影像资料以保证设备的平稳运行。两原告对此不予认可。二审期间,经法院释明,两原告仍坚持要求A医院提供介入操作录像作为检材后才同意启动鉴定程序。A医院则表示介入操作录像数据已经被覆盖,无法向法院提供。


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法院观点

一审法院认为,当事人应该对自己的主张提供证据,没有证据或证据不足以证明其主张的,应当承担举证不能的不利后果。本案第一个争议焦点为介入手术录像是否属于病历范畴,医院是否有义务妥善保管。根据现行病历有关规范,法院认定电子病历系由信息系统生成的数字化信息,而介入操作录像属于电子资料,不属于电子病历的范畴,医疗机构为患者提供介入操作录像也并非法定强制性义务。另根据专家论证意见,尸检报告中认定支架位置正常,根据现有证据无法认定手术记录与尸检报告不符,故法院对两原告主张被告医院违反提交介入手术录像的法定义务,存在篡改、伪造、隐匿、毁灭病历行为的主张不予认定。本案第二个争议焦点为,被告A医院对患者的诊疗行为是否存在过错,与患者死亡之间是否具有因果关系及责任程度。根据住院病历记载,患者于2019年1月11日22:00左右仍可呼唤睁眼,至23:00呼之不应,护理记录记载患者自手术结束20:15返回病室后至23:50前共有20:30、20:45、21:10、22:00四次意识观察以及两次会诊,可以证明被告A医院已经积极履行了术后观察和会诊义务。A医院为患者使用静脉溶栓药物的药物并未违反相关规定,故法院对两原告主张被告医院违规使用爱通立的意见不予采信。综上所述,两原告未举证证明医院在对患者的诊疗行为中存在过错,现原告要求A医院赔偿医疗费等各项损失,于法无据,法院不予支持。但考虑被告A医院在术前告知时可能未对手术潜在存在的并发严重风险进行特别交待,在双方出现纠纷后亦未能完好保存介入手术录像致使双方矛盾激化,故判令被告A医院担负本案诉讼费用。据此,一审法院于2021年11月判决:驳回原告的诉讼请求。


二审法院认为,《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定,患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗行为涉及医学专业知识,应由专家对此进行评判,故司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。介入操作录像并不属于病历的范畴,A医院未提供介入操作录像不构成病历材料的缺失,因此不能推定其有过错。同时,当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实,应当提供证据加以证明,但法律另有规定的除外。在作出判决前,当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的,由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。根据现有证据,无法认定A医院对患者姜某的诊疗行为存在过错,亦无法确定A医院的诊疗行为对患者死亡的损害后果存在因果关系,两原告应承担举证不利的法律后果,故驳回上诉,维持原判。


分析要点

1.现行法律法规未将手术录像纳入病历范畴。


《病历书写基本规范》第一条规定,病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。


《电子病历应用管理规范(试行)》第三条规定,电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历;第二十一条规定,医疗机构应当为申请人提供电子病历的复制服务。医疗机构可以提供电子版或打印版病历。复制的电子病历文档应当可供独立读取,打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章;第二十二条规定,有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务。


由此可见,上述关于病历与电子病历的规定中,并没有将“手术录像”纳入病历范畴。故,本案中法院认定电子病历系由信息系统生成的数字化信息,案涉“介入操作录像”属于电子资料,而非电子病历。


2.关于医疗机构的病历保管义务。


《医疗机构病历管理规定(2013年修订版)》第五条规定,医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病案管理工作。第十条规定,门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门(急)诊病历档案室或者已建立门(急)诊电子病历的,经患者或者其法定代理人同意,其门(急)诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。第二十九条规定,门(急)诊病历由医疗机构保管的,保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。目前,手术录像的保存时间有限,无法达到病历保存的30年要求,而且也缺乏统一的技术标准与相应的保管规范。


3.医院无法提供手术录像并非当然败诉。


《民法典》第一千二百一十八条规定,患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构或者其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。第一千二百二十二条规定,患者在诊疗活动中受到损害,有下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。


根据民诉证据规则,当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实,应当提供证据加以证明,但法律另有规定的除外。在作出判决前,当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的,由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中,法院根据举证规则,判决两原告应承担举证不利的法律后果。


防范要点

1.医疗机构应规范对“录像”的管理。


(1)对临床实践所涉不同类型的“录像”进行分类管理,比如“介入手术录像”等影像设备自带的录像,要注意其留存时限和管理权限;对重大或特殊手术“谈话录像”则要注意完善告知流程;对公共区域的“监控录像”则要结合《个保法》规定做合规处理。

(2)在病案管理方式上,可以探索参照人民法院的一、二卷管理方式,在诊疗活动中,除病历外的资料可以作为诊疗二卷留存。为案件查明事实之需,包含有手术录像的诊疗二卷可以作为证据调取使用,但不宜将其直接纳入病历范畴。


2.医疗机构需特别留意特殊情形下不提供“录像”可能存在的法律风险。


比如,由于医院不能提供影像资料,致鉴定材料不足,此种情况下的“鉴定不能”可能导致医院承担不利的法律后果。


3.时刻注意保护患者隐私及其个人敏感信息。


医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私和个人信息保密。泄露患者的隐私和个人信息,或者未经患者同意公开其病历资料的,应当承担侵权责任。泄露患者隐私的医护人员也要为自己的侵权行为所承担相应的法律责任。因此,对于医方来说,未经许可不得擅自给患者录音录像或拍照的。即使是罕见病例或特殊手术,需要作为教学案例录像或直播示教时,也需要说明原因并征得患者的同意。


出品人/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑 整理

编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会

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