搏击“冲金点” 共圆“精卫梦”

发布日期:2018-10-16 09:41:30   阅读次数:854次

——湖南省第二人民医院改革创新纪实

(颜秋雨 王昱 刘雨滋)

 

栉风沐雨六十二年,当年一家举步维艰的精神病专科医院“脱胎换骨”实现了华丽转身,成为“大专科、大综合”相互支撑的大型三级综合医院,湖南省第二人民医院(湖南省脑科医院)的发展为新中国精神卫生事业添上了富有传奇色彩的一笔。

“如果说医院是振翅而飞的大鹏,精神科和综合科就是大鹏的两只翅膀,只有两翼均衡、和谐发展,才能飞得更高、更远。”院长谭李红形象地向记者揭示,在这家精神卫生区域医疗中心里,“专科”与“综合”正清晰地描绘出相互依存、相互促进的发展轨迹。如今,他们正瞄准国内一流的精神病防治专门机构的目标,加大软、硬件建设力度,全力拼搏。

8月中旬,记者在该院看到,一栋初具规模的精神卫生大楼即将向人们展现她的卓越风姿。令人欣慰的是,医院更注重“勤练内功”,大刀阔斧地推行绩效改革、电子临床路径和持续医疗质量改进,助推医院管理工作力臻完美。谭李红院长更是不忘搭上“奥运年”的快车,幽默地称之为打造精神卫生区域中心的三大“冲金点”。

 

绩效考核三“效”博弈

 

“这是今年元月医院开展绩效改革以来,我拿得最高的绩效工资。”说起月初领到的绩效工资,33病室的年轻护士小李掩饰不住内心的兴奋。“现在医院的绩效考核增加了对服务质量的考核力度,就算我们的业务收入还不够多,也可以通过提高服务质量争取更多的绩效。”小李的一声感叹,道出了医院新绩效方案的关键点。

随着今年元月医院《2012年综合绩效考核及绩效工资分配方案》正式启动,大伙意识到“动真格了”。绩效改革实施六个月后,这组“很过硬”的数据摆到了谭李红院长的案头:出院病人同比增长13.55%,床位使用率同比增长8.2%,业务收入同比增长31.87%,职工人均绩效工资分配增长13.05%,更有医疗收支结余(不含药品收支)首次打破零记录,实现正增长。住院病历合格率、危重病人抢救成功率、三级查房合格率、优质护理合格率等各项指标均稳步“飙升”。

社会效益和经济效益双丰收,这样的“阶段性战果”让力推绩效考核改革的谭李红很是欣慰。说起当初之所以下决心来啃这块“硬骨头”,他坦言,“长期以来,公立医院绩效考核过于注重经济指标而忽视社会公益性,导致问题频频出现。以药养医成顽症,医务人员热衷于‘卖药’;医疗科研被孤立,与实际脱节,医疗服务质量下滑;指标制定缺乏科学性,科室之间利益分配不公;存在绩效工资分配的平均主义,‘大锅饭’顽疾仍大行其道;缺乏凝聚力和吸引力,引人育人留人机制乏力。”这让他和同事们清醒地认识到,绩效考核改革迫在眉睫,“综合绩效考核势在必行,它是公立医院改革的核心之一,也是医院‘管理中的管理’。”

“我们用一整年的酝酿让思路不断发酵成熟。积极参加培训、外出参观学习,充分听取有关部门、专家意见,努力搜索国内外相关绩效改革经验……绩效改革绝非领导层一厢情愿,也不是个别职能部门的单项任务,而是全员共同参与,继而共同受益,因此我们的方案设计制定过程中,合理采纳了中层管理人员和临床一线职工的思想‘火花’。”

去年八月方案正式出炉,后来又经过了10轮以上反复的研讨、修改,全院组织相关专家讲课、科室讨论,做足前期宣传引导工作,最终在职工代表大会上通过,这一过程环环相扣、细微严谨。“强化医疗服务质量为先,同时讲究工作效率,亦兼顾微观经济,让效果(质量)、效率(工作量)、效益(财务收入)达到三效平衡,这就是方案的整体原则及目标。”

“方案亮点之一,打破了以往经济指标考核占绝对比例的考核模式。”医院经管办主任杨斌介绍,每个科室的“工作量、服务质量”考核指标权重达到了60%,经济效益即财务考核指标的权重则仅占40%。

“我们在方案中明确倾向于服务质量和岗位工作量,以破解效果、效率与效益的难题,纠正医院肓目扩张、将医务人员收入与服务收费挂钩、收入分成等现象。当然,随着医改的不断深入,财政保障机制的逐步完善,将挖出财务考核比重更多的下降空间。”

在临床1-36病室,记者看到的就是典型的“三效”考核模式:工作量指标30分,包括“门诊量指标、收治住院病人数指标、检查检验人次数、急诊人次数”等;服务质量指标30分,包括“病案合格率、抗菌药物使用合格率、临床路径达标、优质护理服务合格率、核心制度执行情况、院感合格率、服务零投诉”等;财务指标40分,包括“业务收入增长率、人均收支结余额、支出占收入比重”等;外部评价(第三方评价)指标暂未设基本分,但可用于在总分上加减,包括“病人及家属对医院评价指标、临床对医技科室的评价指标、临床对行政后勤的评价指标、院领导对行政科室的评价指标”等。

    这样,科室之间不必因“拼收入”而“乱作为”,又为解决“看病贵”出了一份力。截止5月底,全院出院病人平均住院日较去年同期缩减1.2天(最新数据),医疗服务质量的改进也不再是“停留在纸上”。精神科二病室的张医生感触颇深,“过去碰到疑难杂病或危急重症,有的医生是能不收就不收,新的绩效方案实施后,这些病例大家‘抢’着收。床位周转率提高了,科研例数增多了,病人投诉率低了,服务质量的提升也是有目共睹。”

从他律到自觉,新的绩效考核真正破解了过去效果、效率与效益纠结的怪圈。  “科学的绩效管理过程本身就是不断追求质量的过程。病案书写、纠纷、投诉,以前无数次强调依旧无关痛痒,自从纳入绩效考核,科主任们竟亲自上门核对数据。把所有人的精力调动到改善医疗服务质量上,反过来也会提升收入,这是一种良性循环。三效的博弈是能达到平衡的,医院上半年的成绩就是最好证明。”杨斌如是解释。

“方案亮点之二,实施了更有针对性的分类考核。”全院分为“五大版块”:一类科室(主要是临床科室)、二类科室(主要是医技科室)、三类科室(行政科室)、目标管理科室(临检中心等科室)以及部分后勤社会化服务科室(保洁、保安),全部实行统一管理,分类考核评价工作业绩。医院各科室之间的收入、成本差别很大,有些科室成本低,收入高;有些科室成本高,工作量大,但收入很低。新的考核模式让那些虽然收入不高但工作量很大、社会又非常需要的科室工作积极性得到极大提高,更好地满足了群众就医需要。

“方案亮点之三,绩效考核评价指标体系分设院科两级考核。”一级考核即医院对各部门各科室进行的“工作量+质量+效益+外部评价”考核。二级考核则是对职工个人的考核,工作量与工作质量“双考其下”,各科根据本科特色从一级考核评价指标体系中选取10个左右指标,按月考核到每个工作人员。医师、护士考核分开,各科室负责人(主任、科长)及护士长为考核人。杨斌坦言:“这种两级考核是在‘逼’着科主任带着大家一起想办法,谋发展,破解效率、质量与服务难题。”个人考核如何实现相对精细与公平?临床精神科主任王超英和记者“算起了账”:“比如医生,每月只要接收病危患者增加1例,考核就可加一分,增加一例病重病人加0.5分,加多少分就多得相应的钱。”

层层深入,考核细化到个人,避免了“干多干少一个样”的消极思想,让“多劳多得”的分配原则真正落到了实处。虽然同科室、同岗位,但职工的能力有强有弱,工作质量也有好坏之分,执行岗位职能的水平和效果均存在差异,只有考核到科室的每个人,才真正实现了分配绩效工资的初衷——多劳多得,优劳优得,奖勤罚懒,优胜劣汰。心往一处想,劲往一处使,让所有职工肩上都有担子,时时有事做,事事有目标,对职工、科室的奖励、评优评先和晋级有依据。

“大锅饭”格局基本被打破。记者随手拿起5月份的《一次分配绩效工资发放汇总表》一看,不同科室间,绩效工资相差1-2倍,“多劳多得、优劳优得”成效凸显。“改革实施第一月,科室内同一职称级别的医生之间绩效工资差距就达到了2000元”, 普外科主任陈粮丰感受到了明显的效果:“大家的积极性大大提高了,过去喊不动,现在都抢着做。”

院科两级考核模式将战略指标层层分解,各级负责人手上都捏有考核的“生杀大权”,从而拥有更强劲果断的执行力。陈粮丰笑言:“科室比以前好管多了。过去药品比例超标、医保均次费用超标、抗菌药物使用超标等屡禁不止,现在有了指标体系这一‘铁腕’,谁都不敢造次。” 后勤保障中心田科长则毫不避讳地自曝“家丑”:“以前职工宿舍区的物业人员,经常上班缺勤,甚至还请人代岗。”苦于没有直接“奖勤罚懒”权,隔三差五的批评教育只是“隔靴搔痒”,“现在,扣分就代表着少拿钱,各项制度都可以一根杆子贯彻到底。”

    “方案亮点之四,引入了第三方评价结果,与绩效考核紧密挂钩。”从去年6月开始,医院委托北京湘雅智业咨询中心,以每两个月为一周期,对医院医疗服务质量和效果进行第三方满意度评价调查,按临床医技、行政后勤等对各科室进行分类综合评价,将科室得分与同类型科室平均得分作比较,优劣情况纳入科室绩效考核指标,规定每高于当期同类科室第三方满意度调查平均得分一个百分点,绩效考核得分加0.25分,反之则扣0.25分,加扣分计入科室的绩效综合得分,直接影响绩效工资。与此同时,医务人员的定期考核、医德考评、个人和科室的优劣奖罚,都与第三方满意度调查结果挂钩,这促使每个职工更能以“一切病人为中心”,更注重改善医疗质量和服务态度。

 “绩效改革要能得到彻底的落实,既要定原则也要能坚守,但任何改革都不会一蹴而就,细节上难免有瑕疵,需要根据实际情况不断进行微调。”医院管理者时刻关注新方案实施过程中存在的不足,“比如第三方满意度测评,起初权重很大,但大家反映影响评价的主观随意性大,因而酌情降低了这部分比重。”

“绩效考核不是最终目标,而是管理的武器,要通过各项指标实施,把各项指标所对应的管理手段贯彻到管理者思想和行动中,并最终实现医院的发展目标。”谭李红院长毫不动摇。

 

临床路径“触电”更高效

 

住院多少天?花多少钱?何时做何种检查?哪天手术……只要轻轻一点,进入电子临床路径便可“一目了然”。去年12月,经过软件公司与医院信息网络中心近6个月的倾力合作,医院逐步在全院各科室推行电子临床路径,成为湖南省首家开展临床路径信息化管理的医院。经过半年多的努力,医院已由传统的纸质表单式临床路径完全转型为标准化、规范化、制度化、信息化的电子临床路径。

新生事物的推行总会遭遇一些阻力。“医生难以接受自己成为‘流水线上的工人’,他们认为临床路径将复杂的治疗变成了流水线的生产。患者更是不明就里,怀疑‘缩水’治疗的效果,有的猜测路径内的药虽然价格低些,肯定‘便宜没好货’,有的还嫌住院时间减少是医院不负责任……”为了消除这些误解和偏见,医院特意邀请“大腕”专家来院释疑解惑,又派出质控、医务科等部门到南京、上海、北京、杭州等地“取经”……渐渐地,医护人员尝到了临床路径的新鲜味道,看得见的成效也抚平了病人的疑虑。

十三病室内分泌科的“Ⅱ型糖尿病”是医院正式实施的20个电子临床路径病种之一,也是“中国糖尿病管理模式探索项目指导单位”。“Ⅱ型糖尿病人进入临床路径的标准费用在7000-15000元之间,住院天数在10-14天之间。”一位医生向记者演示起电子临床路径的神奇,“点选第1-2天的按钮,所有医护流程全部列出,以此类推直至出院,所有医护项目一目了然。”

电子临床路径如同一张完全公开的就医指南,只要患者的病种符合电子临床路径,就可以在入径后第一时间对自己的诊疗过程和费用情况了如指掌,不必再担心医生多开药、乱检查。病人住院后第一天该做哪些检查,第二天该用什么药,医生必须按规矩办事,不能随意增加检查多开药。质量控制部门会随时监控全院的临床路径执行情况,一旦发现异常,医生必须给出合理的“后奏”。

减少医药费用、缩短住院日、质量安全有保障,阳光下的消费给病人带来了“看得见”的实惠。一名“幽门管溃疡”的患者入径接受规范治疗,治疗时间可以缩短将近一半,费用也能节省近3000元。内分泌科今年3月收治了一位患Ⅱ型糖尿病的农民,来医院前用多种药物齐下仍无法“降服”高血糖。该科主任李湘按电子临床路径实施治疗,经过规范饮食、引导用药,5天后病人用药就由原来的五六种降到了两种,出院后半年就停了药。

只要符合入径条件的病人,计算机已经预制诊疗程序,基本无需人工干预。如果医生“动了手脚”,必然引起诊疗变异,无论正负变异,医生都得“如实交代”理由。而过多且合理的变异则不容忽视,证明此路径需要重新优化和调整,需要长时间的“人机磨合”,计算机将在人工干预的情况下,产生出最优的电子临床路径,提供给一线的临床医生作为诊疗项目的标准。

医院在经验丰富的精神卫生领域更是如鱼得水:精神科首创制定了一系列相关病种的电子临床路径,目前正在教学实验阶段,有望全面推行。其中,中医临床路径《“神志病”专科培育项目》已成为国家中医药管理局十二五重点专科建设项目(?)。“目前精神科主要在试行三个中医临床路径:癫病(精神分裂症)、狂病(精神分裂症、躁狂症)、郁病(抑郁症)。”精神科二病室副主任李新纯介绍,“现在已有数十例病人纳入临床路径,都获得了较好的成效。癫病患者治疗时间的标准设定是控制在56天以内,而实际上按照临床路径治疗,患者多数能提前出院。”早在2008年,精神病所有科室就已经在临床路径管理上小试身手,“单病种质量及费用”的控制就是临床路径的一种雏形探索,这为之后的临床路径设计积累了宝贵经验。从2008年至2010年,“心境障碍”病种即 “抑郁症”患者新增129例,平均住院天数减少3.31天,人均费用也节省近454元,“器质性精神障碍”病种的治愈好转率也上升近10%。

该院实施电子临床路径的经验也在全省推广,来参观学习的医院已逾百家。探索无止境,医院还将在实施医疗电子临床路径的基础上,逐步试行护理电子临床路径,从护理的角度寻求更高的满意度,实现更强的医疗护理水准。


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